Prevenção e Manejo de Quedas no Idoso


Prevenção e Manejo de Quedas no Idoso

Introdução

Queda é um evento freqüente e limitante, sendo considerado um marcador de fragilidade, morte, institucionalização e de declínio na saúde de idosos (8,18,39).
O risco de cair aumenta significativamente com o avançar da idade, o que coloca esta síndrome geriátrica como um dos grandes problemas de saúde pública devido ao aumento expressivo do número de idosos na população e à sua maior longevidade, competindo por recursos já escassos e aumentando a demanda por cuidados de longa duração.
Diversos fatores de risco e múltiplas causas interagem como agentes determinantes e predisponentes, tanto para quedas acidentais quanto para quedas recorrentes, impondo aos profissionais de saúde, especialmente ao médico o grande desafio de identificar os possíveis fatores de risco modificáveis e tratar os fatores etiológicos e comorbidades presentes (35,45,51).
As intervenções mais eficazes baseiam-se na identificação precoce dos idosos com maior chance de sofrerem quedas e particularmente, aqueles que além do risco de queda apresentem também um risco aumentado de sofrem lesões graves decorrentes da mesma (13,23,50).
Geralmente, idosos tendem a sub-relatar quedas. Além disso, creditam à idade seus problemas de equilíbrio e marcha, fazendo com que com que estas dificuldades de mobilidade não sejam detectadas, até que uma queda com uma conseqüência grave ocorra.
Evitar o evento de queda é considerado hoje uma conduta de boa prática geriátrico-gerontológica, tanto em hospitais quanto em instituições de longa permanência, sendo considerado um dos indicadores de qualidade de serviços para idosos. Além disso, constitui-se em política pública indispensável, não só porque afeta de maneira desastrosa a vida dos idosos e de suas famílias, como também drena montantes expressivos de recursos econômicos no tratamento de suas conseqüências, como a fratura de quadril (19,42,45).

Cenário do problema
Cerca de 30% a 60% dos idosos caem ao menos uma vez ao ano e cerca da metade cai de forma recorrente, variando de acordo com a precisão do monitoramento realizado pelo estudo (39,44).
No Brasil cerca de 29% dos idosos caem ao menos uma vez ao ano e 13% caem de forma recorrente, sendo que somente 52% dos idosos não relataram nenhum evento de queda durante um seguimento de dois anos (39).
A incidência de quedas em idosos residentes na comunidade varia de 0,2 a 1,6 quedas/por pessoa/por ano, com uma média de aproximadamente 0,7 quedas por ano. Em idosos hospitalizados a média é de 1,4 quedas/por leito/por ano, variando de 0,5 a 2,7 quedas e em idosos institucionalizados a prevalência é consideravelmente maior chegando até 75%, com uma incidência de 0,2 a 3,6 quedas/por leito/por ano devido a maior vulnerabilidade desta população e a maior acurácia nas notificações dos eventos   (44).
Os acidentes são a quinta causa de morte entre os idosos e as quedas são responsáveis por dois terços destas mortes acidentais. Aproximadamente 75% das mortes decorrentes de quedas nos Estados Unidos ocorrem em 14% da população acima de 65 anos de idade, e o índice de mortalidade aumenta dramaticamente após os 70 anos, principalmente em homens.  (8,44,45).
A maior suscetibilidade dos idosos a sofrerem lesões decorrentes de uma queda se deve a alta prevalência de comorbidades presentes nesta população, associado ao declínio funcional decorrente do processo de envelhecimento, como o aumento do tempo reação e diminuição da eficácia das estratégias motoras do equilíbrio corporal, fazendo de uma queda leve um evento potencialmente perigoso.   
Dos que caem a cada ano, entre 5% a 10% dos idosos residentes na comunidade tem como conseqüência lesões severas como fratura, traumatismo craniano e lacerações sérias, que reduzem sua mobilidade e independência, aumentando as chances de morte prematura. Cerca de metade dos idosos hospitalizados por fratura de quadril não recuperam a mobilidade prévia ao evento. (1,8).

Cerca de 90% das fraturas de quadril são causadas por quedas e o custo atual estimado do tratamento das fraturas de quadril é da ordem de 10 bilhões de dólares. Entre 1988 e 1996 a taxa de hospitalização por fratura de quadril em mulheres acima de 65 anos nos EUA aumentou 23% (7,8).
Além da alta mortalidade, destacam-se ainda como conseqüências relevantes o fato da queda causar restrição de mobilidade, incapacidade funcional, isolamento social, insegurança e medo, detonando um mecanismo cumulativo e em efeito dominó de eventos prejudiciais a saúde e qualidade de vida dos idosos(28,31).
Em um estudo populacional multicêntrico, a razão de chance bruta de idosos com dependência em quatro ou mais atividades de vida diária ou prática ter experimentado ao menos uma queda no ano anterior foi 1,9 vez a chance quando comparados aos  idosos independentes (43).
Entre as pessoas que caíram e foram atendidas em unidades de emergência, cerca de 40% tiveram dor contínua ou incapacidade funcional por dois meses e 16% tiveram queixa de dor por cerca de 7 meses após o evento (19).
Um estudo prospectivo de dois anos aponta que 32% dos idosos que caem referem medo de cair novamente e são marcadamente mulheres. Os fatores fortemente associados ao medo de cair novamente são a presença de distúrbios de marcha, um relato de percepção subjetiva de saúde física e mental ruim e condições econômicas desfavoráveis (53). 

Definição e classificação
Queda é uma mudança de posição inesperada, não intencional que faz com que o indivíduo permaneça em um nível inferior, por exemplo, sobre o mobiliário ou no chão. Este evento não é conseqüência de uma paralisia súbita, ataque epilético ou força externa extrema (25).
Podem ser classificadas a partir da freqüência com que ocorrem e do tipo de conseqüência advinda do evento. A queda acidental é aquele evento único que dificilmente voltará a se repetir e é decorrente de uma causa extrínseca ao indivíduo, em geral pela presença de um fator de risco ambiental danoso, como um piso escorregadio, um degrau sem sinalização ou devido à atitudes de risco como por exemplo,subir em banquinhos.  Em contrapartida, a queda recorrente, expressa a presença de fatores etiológicos intrínsecos como doenças crônicas, poli farmácia, distúrbios do equilíbrio corporal, déficits sensoriais, dentre outros. 
A queda pode ainda ser dividida de acordo com a presença ou não de lesões. As quedas com lesões graves são consideradas aquelas cuja conseqüência é uma fratura, trauma crânio-encefálico ou luxação. Abrasões, cortes, escoriações e hematomas são considerados lesões leves. 
Há ainda, a classificação de acordo com o tempo de permanência no chão.  A queda prolongada no chão é aquela em que o idoso permanece caído por mais de 15 a 20 minutos por incapacidade de levantar-se sem ajuda. Os idosos que são mais predispostos a sofrerem quedas prolongadas são os idosos com 80 anos ou mais, com dificuldade em atividades de vida diária, que têm disfunções em membros inferiores, tomam sedativos e moram sozinhos ou permanecem por longos períodos do dia ou noite desacompanhados. 
Hoje, busca-se não só identificar o perfil dos idosos mais vulneráveis a cair, como também procura-se distinguir quais terão maior suscetibilidade a sofrerem uma lesão grave decorrente deste evento ou que têm uma maior propensão a experimentarem quedas recorrentes o que aumenta a probabilidade de perda de capacidade funcional, seja ela decorrente de um único evento grave ou da perda de confiança e do senso de auto-eficácia o que com o tempo acaba por provocar uma restrição de atividades e um declínio na mobilidade, expondo este idoso a um maior risco de tornar-se frágil. 

Fatores de risco e Causas
Há necessidade de se dividir os fatores determinantes de quedas em idosos em dois grupos:
Fatores de risco ou fatores predisponentes: são aqueles que impõe aos idosos uma maior chance de experimentarem quedas. O levantamento destes fatores permite a identificação de idosos com maior suscetibilidade a caírem. A estratificação do risco possibilita a implementação de estratégias de prevenção definidas para cada grupo - alto, médio e baixo risco.  
Fatores causais: são aqueles agentes etiológicos presentes na determinação da ocorrência de um evento de queda específico. Constituem-se nas razões que levaram aquele idoso a cair e são potencializados pela presença de fatores de risco intrínsecos e extrínsecos.
Os fatores de risco são derivados de estudos populacionais tipo caso-controle ou estudos longitudinais. Embora, existam umas séries de questões metodológicas a serem consideradas na análise destes fatores, a aplicabilidade clínica é imediata, no que tange ao fato de que há um aumento significativo do risco com o aumento do número de fatores de risco individuais presentes. Além disso, o levantamento da existência de fatores que possam ser modificados por meio de intervenções específicas é essencial tanto na prevenção de futuros episódios, como também no manejo do processo de reabilitação.
O Quadro 1, abaixo, lista os fatores de risco encontrados em estudos populacionais, com idosos da comunidade. Os fatores foram classificados de acordo com peso da sua evidência e se estão relacionados a quedas acidentais, quedas recorrentes ou quedas com lesão (2,5,6,9,11,18,21,27,29,32,35,,37,39,46,51,52,54)
O peso da evidência foi construído a partir da freqüência com que o fator aparece nos estudos analisados. Salienta-se que não há uma homogeneidade quanto aos fatores de risco apontados nos estudos. Trata-se apenas de um guia para que se possa valorizar com maior ou menor intensidade determinados fatores.
Os fatores de risco considerados de peso alto, ou seja, apontados na maioria dos estudos como fatores determinantes de quedas foram: idade igual ou maior a 75 anos, sexo feminino, presença de declínio cognitivo, de inatividade, de fraqueza muscular e de distúrbios do equilíbrio corporal, marcha ou de mobilidade, história prévia de acidente vascular cerebral, de quedas anteriores e de fraturas, comprometimento na capacidade de realizar atividades de vida diária e o uso de medicações psicotrópicas, em especial os benzodiazepínicos, assim como o uso de várias medicações concomitantes.
Dentre estes estudos, destaca-se o realizado no município de São Paulo que aponta que os idosos que caíram de forma recorrente tiveram sua chance aumentada em 1,6 vezes (95% IC 1,00-2,52) por serem viúvos, separados ou desquitados, em 1,5 vezes por não terem o hábito de ler como atividade de lazer (95%IC 1,03-2,37), em 4,6 vezes por terem história de fratura (95% CI 2,23-9,69) e em 2,37 vezes por apresentarem  comprometimento em 1 a 3 atividades de vida diária (95% CI 1,49-3,78), em 3,31 vezes a chance por apresentarem dificuldade em  4 ou mais atividades de vida diária (95%CI 1,58-6,93) e em 1,53 vezes a chance por relatarem ter visão ruim ou péssima (95%CI 1,00-2,34) quando comparados aos idosos que tinham boa percepção subjetiva de visão. Este modelo explicou 73% dos eventos (39).
Rubenstein e Josephson analisando 16 estudos de idosos vivendo na comunidade e de idosos institucionalizados,  apontam um aumento do risco com a presença dos seguintes fatores, por ordem de importância: presença de fraqueza muscular, história de quedas, déficit de marcha e de equilíbrio, uso de dispositivo de auxílio à marcha, déficit visual, artrite, comprometimento em atividades de vida diária, depressão, declínio cognitivo e idade igual ou superior a 80 anos (440.  
Em uma revisão sistemática de 11 estudos de coorte ou casos-controle a cerca dos fatores de risco para quedas em ambiente hospitalar foram levantados como os mais freqüentes: alteração do estado mental, em especial os estados de confusão e desorientação (9/11), uso de medicações como sedativos, tranqüilizantes e benzodiazepínicos (4/11), limitações de mobilidade, como distúrbios de marcha, equilíbrio e fraqueza muscular (4/11), história de quedas (4/11), necessidade especial com toalete ou eliminações (4/11), idade avançada (4/11), necessidade de dispositivos de auxílio a mobilidade (3/11) e  fraqueza geral, tontura, depressão e tempo maior de hospitalização (2/11). Os fatores de menor relevância foram mês da internação, ter tido três ou mais transferências de unidade, sonolência, abuso de drogas, terapia endovenosa, condições médicas gerais, anemias, condições pós-operatórias, evidência de estado confusional agudo, dentre outros. Os autores concluem que as intervenções a serem priorizadas nos idosos hospitalizados são aquelas direcionadas a identificar e tratar as limitações relacionadas ao estado mental e ás alterações de mobilidade (15).
As principais causas de quedas estão dispostas no Quadro 2. Há, no entanto, uma grande dificuldade em estabelecer uma única causa, visto que a etiologia das quedas nos idosos é em geral multifatorial, particularmente nos idosos frágeis.  Mas, a busca ativa de causas que levaram o idoso a cair é fundamental para que uma intervenção apropriada seja realizada. 

Quadro 1- Fatores de risco, classificados de acordo com o peso da evidência, além da classificação de acordo com o tipo de queda.  
Fatores  Sócio-demográficos                          Peso da evidência e tipo de queda
Sexo feminino                                                     Alto (acidentais, recorrentes e com lesões sérias)
Idade ≥ 75 anos                                                  Alto (acidentais, recorrentes e com lesões sérias)
Ausência de Cônjuge                                           Baixo (recorrentes)     
Raça Branca                                                       Baixo (com lesões sérias)
Baixa Renda                                                       Baixo (acidentais)
Morar só                                                             Baixo (com lesões sérias)

Psico-Cognitivos
 Declínio Cognitivo                                               Alto (acidentais, recorrentes)
Depressão                                                          Baixo (acidentais)
Medo de Cair                                                      Baixo (recorrentes)

Condições de saúde/Doenças Crônicas    

AVC prévio                                                          Alto (acidentais, recorrentes)
Diabetes                                                              Baixo (acidentais)                              
Queixa de Tontura                                                Médio (acidentais e recorrentes)         
Hipotensão Postural                                              Baixo (recorrentes)
Baixo Índice de massa corpóreo                            Médio (acidentais, com lesões sérias)
Anemia                                                                Baixo (com lesões sérias)
Insônia                                                                Baixo (recorrentes, com lesões sérias)
Incontinência ou urgência miccional                       Médio (recorrentes, com lesões sérias)
Artrite/osteoartrose                                              Baixo (acidentais)
História prévia de quedas                                      Alto (recorrentes, com lesões sérias)
História prévia de fratura                                      Alto (recorrentes, com lesões sérias)
Neuropatia                                                          Baixo (com lesões sérias)

Funcionalidade
Comprometimento em AVD                                   Alto (acidentais,recorrentes, com lesões sérias)
Necessidade de dispositivo de auxílio a marcha       Baixo (acidentais)
Inatividade                                                          Alto (acidentais,recorrentes, com lesões sérias)

Comprometimento sensorial
Comprometimento visual                                      Moderado (acidentais,recorrentes,com lesões  sérias)
Equilíbrio corporal, marcha e mobilidade                Alto (acidentais,recorrentes, com lesões sérias)

Distúrbio neuromuscular
Fraqueza muscular de MMII                                  Alto (acidentais, recorrentes)
Fraqueza muscular de preensão                            Alto (acidentais, recorrentes, com lesões sérias)
Diminuição de reflexos                                         Baixo (acidentais)
Dor em joelho ou quadril                                      Baixo (acidentais)
Problemas nos pés                                               Baixo (acidentais)
Tempo de reação                                                 Baixo (com lesões sérias)

Uso de medicações
Psicotrópicas :Benzodiazepínicos                           Alto (recorrentes, com lesões sérias)
Bloqueadores de canal de cálcio                            Baixo (com lesões sérias)       
Analgésicos                                                         Baixo (com lesões sérias)                     
Número de medicações                                        Alto (recorrentes, com lesões sérias)

Condição médica prévia
Hospitalizações                                                     Baixo (acidentais)
(se alta: fator presente na maioria dos estudos, se moderada: fator presente em boa parte dos estudos, mas não na maioria e se baixa: fator presente em um ou dois estudos apenas)    

Quadro 2 – Causas de quedas em idosos: resumo de 12 estudos levantados por Rubenstein, Josephson, 2002.

Acidentais ou relacionadas ao ambiente                  Distúrbios do equilíbrio e marcha
Fraqueza muscular                                                Tontura e vertigem
Artrite                                                                  Doenças agudas
Epilepsia                                                               Dor
Medicamentos                                                       Álcool
“drop attack”                                                        Confusão ou Delirium
Hipotensão Postural                                               Distúrbios visuais
Queda da cama
Síncope

Para que este levantamento sobre as causas possa ser realizado de forma sistematizada, faz-se necessário identificar todo o contexto, como mecanismo da queda, atividade que estava sendo realizada no momento do evento, hora do dia ou noite, tipo de calçado, local onde ocorreu a queda, e qualquer sinal ou sintoma pré ou pós-evento que possa ter relevância na determinação do mesmo. Aspectos como se houve ou não perda da consciência ou escurecimento da visão podem descartar síncopes.
Outros mecanismos envolvidos, como falseamento dos joelhos pode estar relacionado à fraqueza muscular, osteoartrose de joelhos e ao drop attack; a sensação de tontura relacionada à posição da cabeça ou a movimentos do corpo pode estar associada à presença de disfunções vestibulares. O roteiro apresenta as principais perguntas a serem realizadas na investigação do evento de queda. A queda pode ser o reflexo de uma doença aguda como infecção urinária ou respiratória, arritmia cardíaca, acidente vascular encefálico, delirium, dentre outras. A mesma pessoa pode cair em diferentes momentos por várias razões. A queda de causa desconhecida deve ser amplamente investigada até que um fator ou vários fatores seja apontado como agentes etiológicos ou precipitantes do evento.
Nunca, especialmente, nos idosos que caem recorrentemente devê-se assumir como causa aquela relacionada a um evento anterior. A busca sistematizada de fatores causais permite o adequado manejo, previne novos eventos e trata doenças associadas, evitando comorbidades e o escalonamento de incapacidades (26). 
Roteiro sugerido para investigação do evento de queda:
  • Quantas vezes o Sr.(a) caiu no último ano?
  • Houve alguma conseqüência como fratura, luxação, trauma craniano ou escoriação, contusão, corte?
  • Houve necessidade de procurar um médico ou serviço de emergência em um hospital?
  • O Sr. (a) restringiu suas atividades habituais por causa da queda?
  • Se sim, o Sr. (a) o fez por dor, insegurança, medo, dificuldade para andar, dentre outros.
  •  Agora vamos falar sobre sua última queda.
  • O Sr. (a) sabe precisar quando ela ocorreu?
  • A queda aconteceu de dia ou de noite?
  • O evento ocorreu após a refeição?
  • Em que lugar aconteceu a queda?
  • Houve perda da consciência?
  • Que movimentos o Sr.(a) estava fazendo no momento da queda? Andando, levantando-se da cadeira, inclinando-se, virando-se, etc.
  • Que atividade o Sr.(a) estava realizando no momento da queda? Tomando banho, andando até o banheiro, voltando para o quarto, subindo no banquinho, calçando o chinelo, descendo do ônibus, dentre outras.
  • Como a queda ocorreu? Desequilibrou-se, os joelhos falsearam, sentiu-se fraco subitamente, sentiu-se tonto ?
  • Que parte do corpo bateu primeiro no chão ou no mobiliário?
  • Estava usando óculos ou aparelho auditivo (quando se aplicar)?
  • Como estava se sentindo antes de cair (na semana prévia)? Houve alguma modificação na sua saúde? Como fraqueza generalizada, cansaço, apatia, falta de ar, problemas de memória, febre, taquicardia, dor no peito, etc.
  • Houve alguma modificação na medicação usada habitualmente? Algum medicamento novo foi introduzido ou retirado? Fez uso de alguma medicação por conta própria?
  • No último ano, o Sr.(a) esteve hospitalizado?
  • O Sr.(a) diria que tem tido maior dificuldade para andar dentro de casa, vestir-se, tomar banho, andar fora de casa, ir ao banheiro em tempo, tomar remédios na hora certa ? 

Com o objetivo de facilitar a exclusão de fatores causais foi proposto o algoritmo descrito abaixo como um modelo para tomada de decisão clínica em relação ao diagnóstico. Levar em conta a presença de fatores extrínsecos precipitantes. O crédito do evento a um fator ambiental deve ser vastamente pesquisado. A exclusão de outros fatores intrínsecos pode classificar o evento como tipicamente acidental (38).

idosos1

Figura 1 - Algoritmo adaptado proposto pela OPAS,2002.


Avaliação do risco para quedas e testes de equilíbrio e marcha

Um screening de risco para quedas é um instrumento eficaz na identificação de idosos com maior chance de sofrerem um evento no futuro. Deve ser realizado em todos os idosos admitidos em hospitais, em assistência domiciliar, centro de reabilitação, instituições de longa e curta permanência e em unidades de acompanhamento ambulatorial (15,42,46,50).
Nenhum instrumento aplicado de forma isolada é capaz de identificar idosos de risco para quedas, assim como estratificar este risco. Uma combinação de instrumentos em geral contidos na avaliação geriátrico-gerontológica abrangente deve ser utilizada como rastreio para maior vulnerabilidade a quedas.
É consenso que quanto maior o número de fatores de risco presentes maior será a chance de queda. A queixa de dificuldade de equilíbrio e marcha, assim como as histórias prévias de quedas têm sido apontadas como fatores de risco para idosos que vivem na comunidade.
Vários testes têm sido desenvolvidos com o objetivo de avaliar funcionalmente o equilíbrio e a marcha e busca estabelecer parâmetros para identificação de idosos com maior suscetibilidade a cair. Dentre estes, destacam-se: Timed Up & Go Test (PODSIADLO & RICHARDSON (1991), a escala de Equilíbrio de Berg - Berg Functional Balance Scale  (BERG et al., 1992), o POMA -– Performance-Oreinted Assessement of Mobility (TINETTI, 1986,1988)  o Functional Reach e o Dynamic Gait Index  (SHUMWAY-COOK et al. (1997).
As escalas de Berg, o POMA e o Dynamic Gait Index são testes funcionais de avaliação do equilíbrio e da marcha que contém um maior número de tarefas motoras e necessitam de um maior treinamento e expertise na sua aplicação. Em geral, são aplicados por fisioterapeutas dentro de um espectro maior de avaliação físico-funcional de idosos. Todos têm sido largamente apontados na literatura internacional como instrumentos válidos na determinação de idosos com maior chance de quedas.
O POMA consiste de nove itens como contra-reação ao desequilíbrio aplicado ao esterno, passar de sentado para de pé, virar 360 graus, os quais são categorizados em uma escala de três pontos. A Berg Balance Scale foi desenvolvida para monitorar o desempenho dos idosos quanto à tarefas motoras de equilíbrio em idosos, para identificar indivíduos que se beneficiariam de um encaminhamento para fisioterapia e para prever quedas em idosos da comunidade e institucionalizados (3,4,20). A escala consiste de 14 tarefas, categorizadas numa escala ordinal de cinco pontos, que vai desde 0 - incapaz de realizar a tarefa,  até 5 - realiza de forma independente, baseada na qualidade e necessidade de assistência para realizar a tarefa de forma assim como, no tempo para completar a prova. Os escores dos 14 itens são combinados em um escore total que  vai de 0 a 56 pontos, com um escore maior relacionado a um melhor desempenho.  Os elementos do teste são representativos de atividades do dia a dia como sentar, levantar, inclinar-se à frente, virar-se, dentre outros. BERG et al.,1992 demonstraram que o escore de 45 ou menos foi preditivo de quedas recorrentes em um estudo de meta-análise com 110 sujeitos.  
O Índice dinâmico da marcha é composto por oito tarefas de deambulação que avaliam velocidade e  instabilidade na marcha durante o acelerar e desacelerar, em movimento de rotação e flexo-extensão da cabeça, em movimentos de rotação axial do corpo, em movimentos de ultrapassar e circundar obstáculos e em subir e descer degraus. Uma pontuação de 19 ou menos foi associada a quedas em idosos na comunidade (47). Assim, estratégias compensatórias devem ser elucidadas com objetivo de avaliar se são as mais indicadas para dado paciente no seu contexto funcional diário. Assim, os fisioterapeutas devem perguntar-se se seus pacientes estão utilizando as melhores estratégias dada suas limitações primárias e se uma intervenção terapêutica poderia melhorar os mecanismos de controle postural.
O Timed up & go test é bastante simples e não exige nenhuma expertise específica, necessitando apenas de um procedimento sistematizado que consiste em medir o tempo gasto na tarefa de levantar-se de uma cadeira (a partir da posição encostada), andar 3 metros até um demarcador no solo, girar e voltar andando no mesmo percurso, sentado-se novamente com as costas apoiadas no encosto da cadeira. a instrução dada é que o idoso execute a tarefa de forma segura e o mais rapidamente possível. Os autores admitiram como tempo normal para a realização da tarefa por adultos saudáveis, um tempo de 10 segundos; considera-se que 11 a 20 segundos sejam os limites normais de tempo para idosos frágeis ou pacientes deficientes; mais de 20 segundos na execução da atividade é considerado um valor indicativo da necessidade de intervenção adequada.