Conheça melhor sua pupila


Introdução

Na célebre comparação do olho com a máquina fotográfica, a pupila corresponderia ao diafragma, cujas principais funções, no olho, seria o controle da entrada de luz e a exclusão das aberrações esférica e cromática inerente à periferia de lentes. A pupila apresenta forma circular e ocupa não exatamente o centro do diafragma iriano, estando ligeiramente deslocada nasal e inferiormente.
Considerações Anatômicas. A íris é um diafragma circular pigmentado que fica em frente da lente num plano coronal. Sua borda periférica está ligada ao corpo ciliar enquanto que sua borda central é livre, suspensa, e limita a abertura chamada de pupila.
A íris contem 2 músculos, o esfíncter e o dilatador pupilar. Eles estão entre os poucos músculos do corpo que derivam do neuroectoderma. O esfíncter pupilar é um típico músculo liso e repousa anteriormente sobre o epitélio pigmentado neuroectodérmico do estroma da íris. Funcionalmente, o esfíncter pupilar recebe inervação parassimpática e reponde farmacologicamente como tal. As fibras musculares do esfíncter da pupila estão intimamente conectadas com o estroma da íris e com o músculo dilatador. Tanto que a constrição da pupila é possível mesmo após parte do esfíncter ter sido cortado, seja após esfincterectomia ou iridectomia setorial. O músculo dilatador repousa paralelo e anteriormente ao epitélio pigmentado posterior da íris. Funcionalmente, ele é inervado pelo sistema simpático.
A excursão da pupila pode ser extraordinariamente grande. O diâmetro pupilar de um adulto normal é de 3-4 mm. ¼ da população apresenta uma anisocoria de 0,4mm ou mais, com uma prevalência maior entre os idosos. Quando contraída ao máximo a pupila humana pode ser menor que 1 mm; quando dilatada ao máximo pode ter mais que 9mm. O esfíncter da íris encurta cerca de 87% do seu comprimento, uma variação raramente encontrada em outros músculos estriados ou lisos do corpo.



Fatores que afetam o diâmetro pupilar
Iluminação. A pupila responde a um aumento da iluminação com uma diminuição do seu tamanho. Essa constrição mostra um período de latência de 0,2 a 0,5s, de acordo com o nível de iluminação. Um estímulo luminoso no eixo visual produz uma resposta mais intensa do que outro posicionado na periferia. A resposta pupilar à diminuição da intensidade luminosa não é tão rápida, podendo levar alguns minutos.
Acomodação. Ao observarmos um objeto próximo ao rosto, três fenômenos ocorrem: acomodação, convergência e constrição pupilar, cujo objetivo em comum é aumentar a nitidez de um objeto próximo. A diminuição do orifício pupilar, neste caso, independe do nível de iluminação. Na verdade, o fenômeno é mais uma sinergia de movimentos do que um reflexo propriamente dito, já que a inibição de um não impede os outros. Se colocarmos uma lente positiva, abolindo a acomodação, ainda veremos a convergência e a miose. Se inibirmos a convergência usando prismas de base nasal, também veríamos a acomodação e a miose. A constrição pupilar ocorre até mesmo em míopes não-corrigidos e em pessoas idosas que perderam completamente a acomodação.
Idade. A pupila diminui seu tamanho de acordo com a idade de uma maneira quase linear. A miose senil, apesar de diminuir a quantidade de luz que atinge a retina, traz vantagens consideráveis, como: diminuir a dispersão de luz que ocorre em um cristalino não mais transparente; aumentar a profundidade de foco; e proteger uma retina vulnerável da fototoxicidade.
Refração. O estado refrativo só influencia o tamanho da pupila enquanto a correção necessária não é utilizada. A impressão clínica de míopes terem pupilas maiores desaparece assim que o erro refrativo é corrigido.
Drogas. Os midriáticos causam dilatação pupilar, seja por estimulação do sistema simpático (epinefrina, fenilefrina, cocaína, etc.), ou inibindo o parassimpático (atropina, homatropina, tropicamida, ciclopentolato, etc.). Os mióticos causam constrição pupilar, estimulando o sistema parassimpático (pilocarpina, carbachol, etc.) ou inibindo o simpático (guanetidina). Outras drogas que influenciam o diâmetro pupilar são: a histamina e morfina causando miose; heroína e agentes antinarcóticos causando midríase. Agentes que atuam diretamente no sistema nervoso central também alteram o tamanho da pupila.
Outros. Condições emocionais como medo, surpresa e excitação causam um aumento da pupila por ação do sistema simpático. A exibição de imagens agradáveis aumenta a pupila enquanto as desagradáveis a diminui.
No indivíduo fatigado ou sonolento, a inibição supranuclear do núcleo de Edinger-Westphal diminui gradualmente, resultando numa preponderância parassimpática e conseqüente miose. Ao despertar, a atividade simpática e inibição supranuclear cooperam em restaurar a dilatação pupilar.
Trauma ou processos inflamatórios oculares podem resultar em miose por irritação e conseqüente espasmo da musculatura ciliar. Acometimento da via neurológica aferente ou eferente, causada por uma variedade de patologias, pode alterar o diâmetro pupilar, causando midríase ou miose, dependendo do sistema acometido.


Efeitos ópticos da alteração do tamanho da pupila
Profundidade de foco. A diminuição da pupila traz um aumento da profundidade de foco. Enquanto um objeto puntiforme projeta uma imagem igualmente puntiforme na retina de um olho emétrope, num olho amétrope, um círculo turvo será formado. Ao diminuir o diâmetro pupilar, um círculo de menor diâmetro será formado na retina, causando um aumento na nitidez da imagem, independente do grau de ametropia.
Acomodação. A sinergia convergência-acomodação-miose é bem conhecida, assim como o fato desses processos não serem inteiramente dependentes entre si. Porém o diâmetro pupilar influencia a resposta acomodativa do olho. Diante de um mesmo estímulo, um olho com uma pupila maior acomoda mais do que um olho com uma pupila menor.
Difração. Quando o diâmetro pupilar diminui para menos de 2mm, a difração passa a interferir com a acuidade visual. A distribuição da luz que parte de uma fonte puntiforme, atravessa a abertura pupilar pequena e atinge a retina consiste não de um ponto, e sim, de um disco turvo conhecido com disco de Airy (Figura 1). Este disco é circundado por anéis concêntricos de intensidades decrescentes. O diâmetro desse disco aumenta à medida que a pupila diminui, diminuindo a qualidade da imagem formada.
Aberração esférica. A periferia de uma lente óptica tem um poder de refração maior do que seu centro, o que compromete a nitidez da imagem já que raios periféricos serão convergidos a um ponto anterior à retina. A íris protege o olho desse tipo de aberração bloqueando os raios periféricos. Sendo assim, ao contrário do que ocorre com a difração, uma degradação da imagem acontece à medida que a pupila se dilata, expondo a periferia do cristalino. Esse balanço define uma abertura pupilar onde a acuidade visual é máxima, que seria em torno de 2-3mm.
Aberração cromática. Assim como um prisma decompõe a luz branca nas cores espectrais, um feixe de luz também é decomposto ao atravessar as estruturas ópticas do olho. Como esse efeito nada mais é do que uma aberração esférica dependente dos diferentes comprimentos de onda que compõe a luz visível, sua influência também tende a diminuir com a constrição pupilar.
Aberrações de ordem superior. A dilatação pupilar em indivíduos normais não acarreta um aumento de magnitude das aberrações de ordem superior. Porém, em pseudofácicos e pacientes submetidos à ceratomileusis "in situ" com laser (LASIK) há um aumento progressivo dessas aberrações com o aumento do diâmetro pupilar.
Limites teóricos da acuidade visual. O tamanho da pupila também interfere nesses limites. Em um modelo esquemático do olho humano, os limites teóricos variam de acordo com o tamanho da pupila, sendo eles: 20/12, 20/6 e 20/5 para pupilas de 2,0mm, 4,0mm e 6,0mm respectivamente.